United Agriculture Benefit Trust Group Health Plan CHIROPRACTIC CPT 97012 2020 MECHANICAL TRACTION THERAPY ein 912038984 11 Professional 14.37 59, GP 185.00 1093042244 ein 942700004 11 Professional 12.76 48.00 1932336096 CHIROPRACTIC CPT 97014 2020 ELECTRIC STIMULATION THERAPY ein 992930906 11 Professional 11.99 30.00 1265281414 40.00 1265281414 CHIROPRACTIC CPT 97035 2020 APP MDLTY 1+ULTRASOUND EA 15 ein 390829072 11 Professional 4.81 40.00 1932413937 10.23 40.00 1932413937 CHIROPRACTIC CPT 97110 2020 THERAPEUTIC EXERCISES ein 260312335 11 Professional 12.88 45.00 1407059272 ein 943362392 11 Professional 13.03 GP 150.00 1407050107 CHIROPRACTIC CPT 97112 2020 NEUROMUSCULAR REEDUCATION ein 943362392 11 Professional 28.99 GP 135.00 1407050107 CHIROPRACTIC CPT 97140 2020 MANUAL THERAPY 1/> REGIONS ein 260312335 11 Professional 12.87 59 65.00 1407059272 ein 770356967 11 Professional 33.12 59, GP 40.00 1740335249 CHIROPRACTIC CPT 97530 2020 THERAPEUTIC ACTIVITIES ein 260312335 11 Professional 28.75 70.00 1407059272 ein 943362392 11 Professional 34.95 GP 150.00 1407050107 CHIROPRACTIC CPT 98940 2020 CHIROPRACT MANJ 1-2 REGIONS ein 770356967 11 Professional 23.76 65.00 1740335249 ein 912038984 11 Professional 27.95 65.00 1093042244 27.95 AT 65.00 1093042244 ein 992930906 11 Professional 27.95 60.00 1265281414 CHIROPRACTIC CPT 98941 2020 CHIROPRACT MANJ 3-4 REGIONS ein 260312335 11 Professional 35.77 70.00 1407059272 ein 390829072 11 Professional 33.28 75.00 1932413937 ein 61644980 11 Professional 38.89 88.00 1114952694 ein 61672424 11 Professional 33.28 70.00 1609809037 ein 770313134 11 Professional 33.28 50.00 1194850032 ein 852117163 11 Professional 33.28 AT 45.00 1750992863 ein 942700004 11 Professional 33.28 89.00 1932336096 90.00 1932336096 ein 992930906 11 Professional 38.89 60.00 1265281414 70.00 1265281414 CHIROPRACTIC CPT 98943 2020 CHIROPRACT MANJ XTRSPINL 1/> ein 390829072 11 Professional 19.02 45.00 1932413937 CHIROPRACTIC CPT 99213 2020 OFFICE O/P EST LOW 20 MIN ein 946000524 11 Professional 85.28 25 245.00 1730211178 DIALYSIS CPT 84520 2020 ASSAY OF UREA NITROGEN ein 932674567 65 Institutional 0.00 291.16 1972380723 308.63 1972380723 0.00 91 291.16 1972380723 308.63 1972380723 DIALYSIS CPT 90945 2020 DIALYSIS ONE EVALUATION ein 462642183 65 Institutional 465.75 2217.97 1467847202 DIALYSIS CPT 90999 2020 UNLISTED DIALYSIS PROCEDURE ein 831840496 65 Institutional 475.14 G4 8622.68 1356826713 475.14 G5 8622.68 1356826713 475.14 G6 8622.68 1356826713 ein 932674567 65 Institutional 0.00 G4, V7 12071.50 1972380723 0.00 G5, V7 11388.21 1972380723 12071.50 1972380723 DIALYSIS CPT A4657 2020 SYRINGE W/WO NEEDLE ein 932674567 65 Institutional 0.00 119.42 1972380723 126.59 1972380723 253.18 1972380723 DIALYSIS CPT J1756 2020 IRON SUCROSE INJECTION ein 932674567 65 Institutional 0.00 5218.50 1972380723 DIALYSIS CPT Q4081 2020 EPOETIN ALFA, 100 UNITS ESRD ein 932674567 65 Institutional 0.00 JA 1221.20 1972380723 1465.44 1972380723 1587.56 1972380723 1728.15 1972380723 1831.80 1972380723 HOME HEALTH CPT S9328 2020 HIT PAIN IMP PUMP DIEM ein 510269822 12 Professional 47.69 302.50 1770528994 HOSPITAL OUTPATIENT CPT H0015 2020 ALCOHOL AND/OR DRUG SERVICES ein 933698774 22 Institutional 300.00 2995.00 1245007129 HOSPITAL OUTPATIENT CPT H0018 2020 ALCOHOL AND/OR DRUG SERVICES ein 471904183 22 Institutional 700.00 4500.00 1861879116 HOSPITAL OUTPATIENT CPT S0201 2020 PARTIAL HOSPITALIZATION SERV ein 853808062 22 Institutional 400.00 5595.00 1194327684 HOSPITAL ROOM & BOARD CPT H0018 2020 ALCOHOL AND/OR DRUG SERVICES ein 471904183 22 Institutional 700.00 4500.00 1861879116 ein 932243881 21 Institutional 700.00 7995.00 1932956448 LABORATORY CPT 80307 2020 DRUG TEST PRSMV CHEM ANLYZR ein 843172409 81 Professional 70.10 4198.40 1003437500 LABORATORY CPT 87798 2020 DETECT AGENT NOS DNA AMP ein 561565047 81 Professional 9.16 9.16 1073591822 LABORATORY CPT G0480 2020 DRUG TEST DEF 1-7 CLASSES ein 843172409 81 Professional 51.96 1540.50 1003437500 MATERNITY OFFICE VISIT CPT 99213 2020 OFFICE O/P EST LOW 20 MIN ein 946000524 11 Professional 85.28 25 245.00 1730211178 OFFICE VISIT CPT 90834 2020 PSYTX W PT 45 MINUTES ein 451609840 11 Professional 167.25 200.00 1396955258 OFFICE VISIT CPT 90837 2020 PSYTX W PT 60 MINUTES ein 454992792 11 Professional 272.96 300.00 1477707578 350.00 1477707578 ein 464543675 11 Professional 248.55 300.00 1912113564 ein 474664484 11 Professional 115.72 HL 220.00 1669934261 115.72 HO 220.00 1669934261 ein 547459199 11 Professional 131.15 325.00 1730454190 ein 946000530 53 Professional 211.68 398.60 1255461471 ein 946000530 99 Professional 211.68 398.60 1255461471 PED DENTAL BITEWINGS CPT D0272 2020 BITEWINGS TWO RADIOGRAPHIC IMAGES ein 462632810 11 74.38 60.00 1487774154 PED DENTAL CROWN CPT D2930 2020 PREFAB STNLSS STEEL CRWN PRI ein 770204484 11 481.16 250.00 1033242144 1063596815 1336633809 PED DENTAL EXAM CPT D0120 2020 PERIODIC ORAL EVALUATION ein 205561555 11 92.60 95.00 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59, GP 40.00 1740335249 PHYSICAL THERAPY CPT 97530 2020 THERAPEUTIC ACTIVITIES ein 943362392 11 Professional 34.95 GP 150.00 1407050107 PHYSICAL THERAPY CPT G0283 2020 ELEC STIM OTHER THAN WOUND ein 912038984 11 Professional 5.64 59, GP 65.00 1093042244 PREVENTIVE CARE CPT 99213 2020 OFFICE O/P EST LOW 20 MIN ein 946000524 11 Professional 85.28 25 245.00 1477594406 PREVENTIVE CARE CPT 99401 2020 PREV MED CNSL INDIV APPRX 15 ein 946000524 2 Professional 35.22 99.00 1730211178 ein 946000524 11 Professional 35.22 99.00 1730211178 TELEMEDICINE CPT 90837 2020 PSYTX W PT 60 MINUTES ein 333514496 10 Professional 135.00 95 135.00 1417506718 ein 464543675 10 Professional 248.55 300.00 1912113564 248.55 GT 300.00 1912113564 TELEMEDICINE CPT 99213 2020 OFFICE O/P EST LOW 20 MIN ein 946000524 2 Professional 85.28 25 245.00 1730211178 85.28 U7 245.00 1205863255 2026-09-01